學號/職號
請確實填寫本人學號/職號，填完不可修改。(例:9501001A)
姓名
身份證號
生日
西元
YYYY
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
DD
性別
男
女
聯絡電話
居住情形
住家裡
住宿舍
校外租屋
現居地址
請依居住情形填寫現居地址
E-MAIL
新增修改密碼
填寫10碼內的英文字或數字!!
機車顏色
車牌號碼